Herhaalrecept apotheek – Apotheek Deli-Bergema – Utrecht

Apotheek Deli-Bergema

Amsterdamsestraatweg 373 3551CK Utrecht Tel:030 244 12 28 Fax:030 243 76 17

Herhaalrecept apotheek

Indien u beschikt over een herhaalrecept dat al bij ons aanwezig is, kunt u gebruik maken van onderstaand formulier. Uiteraard kunt u uw bestelling ook via Online Bestellen plaatsen. U ziet dan direct van welke geneesmiddelen u nog herhalingen tegoed heeft.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord